Особенности клиники, диагностики и лечения острого остеомиелита

Острый остеомиелит — это гнойное воспаление костного мозга и всех слоев костной ткани, которое часто распространяется на мышцы, суставы и кожу с образованием свищевых ходов. Чаще болеют мужчины старше 65 лет и дети раннего возраста. Опасен переходом в хроническую форму или развитием осложнений, угрожающих летальным исходом.

Патогенез и классификация заболевания

За основу классификации острого остеомиелита берутся разные критерии — виды возбудителей, пути проникновения микробов, количество очагов.

В зависимости от микроорганизма, вызывающего процесс, выделяют специфические разновидности болезни — туберкулезная палочка, возбудители сифилиса, бруцеллеза и неспецифические варианты (гноеродные кокки, грибки).

Различают два способа попадания инфекционных агентов:

• экзогенный — микробы проникают в кость из внешней среды, например, при операции, травме, наличии гнойника в окружающих тканях;
• эндогенный — инфекция внедряется с током крови или лимфогенным путем из инфекционного очага внутри организма.

Воспалительный процесс может быть локальным или развиваться одновременно в нескольких костях и суставах.

В отдельную группу выделен одонтогенный остеомиелит, при котором возбудители попадают в кость из воспаленного участка в тканях зуба или парадонта. При этом часто страдают кости лицевого скелета, нижняя челюсть.

Как развивается болезнь

Патогенез заболевания затрагивает все структуры кости, в которых происходят следующие патологические изменения:

1. Костный мозг – отек, нарушение микроциркуляции, появление множественных сливающихся очагов воспаления, приводящих к тотальной флегмоне костного мозга.
2. Костная ткань – образование гнойного экссудата с постепенной отслойкой надкостницы. Формирование поднадкостничного абсцесса. Прорыв гноя в мышцы с образованием флегмоны мягких тканей. Возникновение свищей, через которые экссудат выделяется наружу. Развитие гнойного артрита.
3. Сосуды – резкое замедление тока крови, формирование тромбов в артериях и венах, повреждение сосудистых стенок. Обеднение кровоснабжения, усиление остеонекротических процессов с образованием секвестров.

Как правило, параллельно проходят разрастания грануляций во всех слоях кости, что еще больше ухудшает кровоснабжение сохранившихся костных клеток. В результате вторичных некрозов костно-мозговой канал нередко полностью заполняется соединительной тканью, надкостница уплотняется, становится бугристой и спаивается с костью.

Гнойный остеомиелит возникает при наличии следующих факторов:

• первичный очаг, из которого с током крови возбудители попадают в кость;
• снижение защитных сил организма;
• хронические заболевания различных органов и систем;
• склонность к аллергии.

Также важны возрастные отличия активности иммунной системы, строения и кровообращения в костях у ребенка и взрослого человека.

Острый гематогенный остеомиелит

Золотистый стафилококк является наиболее частым возбудителем острого гематогенного остеомиелита. По статистике он вызывает болезнь в 70-90% случаев. Стрептококки поражают костный мозг реже — 20%, кроме того, причиной может быть ассоциация микробов, в том числе пневмококки, энтеробактерии, патогенные грибки.

Острый гематогенный остеомиелит — это поражение костного мозга гноеродной микрофлорой, проникающей с током крови в костную ткань. Патология развивается быстро, повреждая у детей трубчатые кости верхних и нижних конечностей. Особенно часто повреждаются бедро, голень, большеберцовые кости. У новорожденных нередко входными воротами инфекции служит плохо обработанная пупочная ранка.

У взрослых страдает позвоночник с развитием спондилита, как правило, поражаются позвонки грудного и поясничного отдела. Также в пожилом возрасте встречаются остеонекроз костей таза, грудины, ребер.

Первые двое суток клиника включает стремительно нарастающие симптомы интоксикации:

• лихорадка;
• отсутствие аппетита;
• рвота;
• мышечные боли;
• судорожный синдром;
• сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность;
• нарушения функций печени и почек;
• потеря сознания с вероятностью летального исхода.

На фоне токсикоза развивается выраженный болевой синдром в пораженной конечности. Боли носят грызущий, сверлящий или распирающий характер, при прикосновении и попытках движения становятся нестерпимыми. Пациенты часто кричат от боли, стремятся к полной неподвижности.

Может протекать как сепсис с образованием гнойных очагов в разных органах, в виде локального поражения с незначительными общими проявлениями.

В детском возрасте часто наблюдается развитие острого остеомиелита бедренной кости. Это опасно не только воспалением тазобедренного сустава у ребёнка, но и последующим переходом процесса на органы малого таза.

Как диагностировать острый гематогенный остеомиелит

Чтобы оказать человеку адекватную помощь, важно максимально раннее выявление заболевания. Диагностика включает внимательный анализ специалистом истории болезни (жалобы и их динамика). Затем доктор осматривает пациента и назначает необходимые лабораторные обследования, в том числе анализы крови, мочи, иммунограмму.

Берется биопсия кости и костного мозга. Выявленный микроб подвергается гистологическому обследованию. В микропрепаратах определяются признаки интенсивного воспалительного процесса.

Обязательным методом является рентген, но нужно помнить, что информативен он только спустя 2-3 недели после заражения. Поэтому важнее назначить при первом же обращении больного следующие способы диагностики:

• компьютерная томограмма;
• магнитно-резонансная томография, где в протоколе будет указаны изменения и мягких, и костных тканей;
• УЗИ;
• сканирование с помощью радиоизотопов технеция, индия или галлия.

Необходимо проводить дифференциальный диагноз со следующими состояниями: системные воспалительные процессы другого происхождения, гнойные поражения кожи и мягких тканей, подагра, невропатии, асептический некроз кости.

Консервативное лечение

Современная тактика ведения пациента обязывает специалиста принимать экстренные меры.

При любой локализации острого гематогенного остеомиелита заболевший человек подлежит срочной госпитализации. Обязательной рекомендацией является строгий постельный режим с иммобилизацией пораженной руки или ноги. Особенное внимание уделяется тазобедренному суставу, так как при развитии в нем воспалительных процессов резко возрастает вероятность перелома шейки бедра.

Лечение гематогенного остеомиелита, протекающего остро, включает применение лекарственных препаратов следующих фармакологических групп:

• антибиотики;
• противогрибковые средства;
• пробиотики;
• иммуностимулирующие вещества;
• витамины.

Также обязательным является проведение интенсивной дезинтоксикационной терапии — Альбумин, плазма, Гемодез, Реополиглюкин, раствор Рингера. Проводятся курсы нестероидных противовоспалительных средств, анальгетиков. При необходимости назначают гормональные препараты.

Хирургические методы лечения

Чаще всего успех лечения зависит от своевременной ликвидации гнойного костного очага.

Основным методом хирургического лечения острого гематогенного остеомиелита является дренирование и удаление некротизированных тканей. При выраженных гангренозных процессах осуществляется ампутация пораженной кости.

Осложнения и прогноз

Острая фаза гематогенного остеомиелита опасна переходом в хроническую форму. Кроме того, возможны следующие осложнения заболевания:

• сепсис;
• абсцесс кости с образованием секвестров;
• костная гранулема;
• активные свищевые ходы;
• образование язв и малигнизация пораженных костных тканей;
• хроническая флегмона костного мозга;
• патологические переломы и спонтанные вывихи.

В легких формах процесс заживления длится около двух месяцев. Без хирургической санации прогноз предсказать сложно, медикаментозное лечение часто неэффективно.

Травматический и контактный острый остеомиелит

В медицинской литературе выделяют такое понятие, как раневой остеомиелит. Также его называют контактным, так как микробы проникают в организм непосредственно через поврежденные тем или иным путем ткани.

В динамике развития патологии важны агрессивность возбудителя, сопротивляемость организма заболевшего человека, обширность повреждения тканей.

Травматический остеонекроз является частым гнойным осложнением открытых переломов костей. Он может быть негативным последствием неадекватной терапии и несоблюдения правил асептики при лечении огнестрельных ранений, травм мягких тканей или суставов.

Сюда же относится послеоперационная разновидность болезни, возникающая после неверно проведенных ортопедических операций. Довольно редким видом является радиационный остеомиелит, развивающийся у людей после сеансов лучевой терапии, иногда осложняющихся ожоговыми повреждениями кожи.

Особенности этих форм — быстрый переход в хроническую фазу, устойчивость к проводимой терапии, потенциальная опасность вторичного гнойного поражения внутренних органов.

В зависимости от морфологических изменений различают этапы воспаления костного мозга, вызванного травмой:

1. Острый посттравматический процесс сопровождается разрушением кости с последующим отторжением омертвевших тканей. Это ведет к выраженной интоксикации, пациента больше всего беспокоят боли на травмированном участке.
2. Подострый — формируется гнойный очаг, клиническая картина менее выражена, токсикоз выражен меньше, так как из свищевых ходов начинается выделение гноя. Параллельно происходит костная регенерация.

Возможна хронизация процесса с чередованием периодов обострений и ремиссий. При рецидивах из сформированных свищей выделяется гной и костные фрагменты.

Как определить патологию

Для выявления этих форм остеомиелита главным является опрос пациента или его родителей с последующим внимательным осмотром поврежденного участка. Также проводится лабораторная диагностика. Как правило, в анализах крови определяют воспалительные изменения, нарушение свертываемости, прогрессирующие проявления анемии.

С целью уточнения локализации травмы и объема разрушения тканей проводится рентгенодиагностика. В сомнительных случаях определить патологию помогает компьютерная томография, при наличии закрытых переломов и выраженных ожогах обычно назначают прохождение МРТ.

Рентген должен проводиться в динамике, что позволит оценить адекватность назначенного лечения. Особенно важно контролировать развитие некротических процессов в поврежденных концах кости, образование полостей и секвестров, что требует вмешательства хирурга. Специалисты также акцентируют внимание на проявлениях остеопороза.

Для выделения возбудителя из раны берутся образцы тканей. Затем проводится исследование микрофлоры, составляется диаграмма чувствительности к антибиотикам.

Консервативные способы терапии

При травматическом поражении консервативные способы помощи играют вспомогательную роль, усиливая эффект хирургического вмешательства.

В любом случае на самых ранних этапах болезни проводится антибиотикотерапия, иногда с применением нескольких совместимых препаратов. Противомикробные средства вводятся внутривенно, внутримышечно, при угрозе сепсиса – рекомендуют внутриартериальное введение.

Также антибиотики вводятся в очищенные от гноя костные полости после установки дренажа. Нередко одновременно в кость вводится смесь протеолитических ферментов и антисептиков.

К числу обязательных процедур относятся следующие мероприятия:

• переливание крови, плазмы, солевых растворов;
• введение иммуномодуляторов, витаминов, антикоагулянтов.

Оперативное вмешательство

Хирургия является основным способом избавления от гнойного очага в кости, в самых запущенных случаях операция зачастую спасает жизнь человека.

До и после вмешательства всегда проводятся следующие мероприятия:

• иммобилизация с помощью гипсовой лангеты;
• установка дренажа;
• орошение раны мягких тканей и костной полости лечебными растворами.

Это улучшает состояние, обеспечивая отхождение гноя и уменьшая давление внутри кости.

Огнестрельное ранение приводит к обширному поражению окружающих тканей и грозит высокой вероятностью нагноения.

Если перелом сросся, осторожно удаляют секвестры, заменяя очищенную полость кожными, фасциальными или мышечными лоскутами. При этом используются методики микрохирургии.

Если перелом не срастается, образовался ложный сустав, проводится остеосинтез для восстановления целостности костной структуры. При поражении некротическим процессом концов сломанной кости необходима их резекция.

К сожалению, иногда ампутация становится единственным способом лечения, позволяющим удалить гнойный очаг и предотвратить развитие сепсиса.

Осложнения и прогноз

Травматический остеомиелит может обернуться следующими проблемами со здоровьем:

• флегмоны мягких тканей;
• костные абсцессы;
• деформация костей;
• изменение длины конечностей;
• контрактуры и анкилозы;
• мышечная атрофия;
• тромбофлебиты.

При переломах нижних конечностей часто развиваются гнойные артриты голеностопного и коленного суставов, приводящие к обездвиживанию пациента.

Также наблюдаются негативные последствия общего характера. Наиболее опасными из вторично развивающихся осложнений являются сепсис, крупозная пневмония. Возможно образование гнойников в разных органах, вторичная анемия, амилоидоз.

Какой специалист лечит патологию

При получении травмы пациент обращается в отделение травматологии, куда госпитализируется при необходимости. Это нужно для предотвращения развития остеонекроза в пораженной кости.

При появлении боли в костях на фоне общего недомогания необходимо обратиться к участковому терапевту, который даст направление в стационар. Лечением острого остеомиелита занимаются врачи хирургического профиля.

Физиотерапия, санаторно-курортное лечение и питание при остром остеомиелите

Физиолечение является вспомогательным методом перед операцией и в реабилитационном периоде. Применяется электро- и фонофорез с использованием противовоспалительных и обезболивающих лекарств, протеолитических ферментов, УВЧ-терапия, УФО, лазеролечение.

Чтобы пациент быстрее выздоровел, питание должно быть полноценным, сбалансированным, обогащенным белком, микроэлементами и витаминами. Лучше кормить пациента дробно, небольшими порциями. Преимущество отдается вареной пище и блюдам, приготовленным на пару.

Обязательным условием является достаточное поступление жидкости. Приветствуется использование свежевыжатых соков, зеленого чая, минеральной воды, компотов из сухофруктов.

В острой стадии санаторно-курортное лечение не проводится. Оно возможно только в стадии глубокой ремиссии. Обычно пациенты направляются на курорты соответствующего профиля в теплое время года. Там они получают полный комплекс противорецидивных мероприятий, из которых особенно важную роль играет грязелечение. Наибольшей популярностью пользуются санатории, расположенные в Сочи, Ессентуках, Кисловодске, Железноводске.

Ответы на вопросы

Сколько может длиться восстановление после перенесенного остеомиелита?

Иногда процесс реабилитации продолжается в течение нескольких лет. Его длительность зависит от возраста пациента и стадии запущенности болезни.

В чем заключается профилактика посттравматического остеонекроза?

Важно экстренное обращение к травматологу для проведения ранней иммобилизации конечности и хирургической обработки раны.

Какие антибиотики эффективны в терапии острого остеомиелита?

Назначение противомикробной терапии является прерогативой лечащего специалиста. Выбор лекарственного средства определяется чувствительностью микробов и отсутствием аллергии у пациента.

Какие осложнения возможны у пациента 70 лет при остеомиелите правого бедра?

Вероятно появление гнойного артрита тазобедренного сустава, флегмоны мышц таза, развитие тромбофлебита в тканях одноименной стороны тела.

Заключение

Развитие острого остеомиелита может спровоцировать воспаление или травма, на первый взгляд, не представляющие никакой опасности для здоровья. Тем не менее они способны вызвать стремительно развивающийся гнойный процесс, который при отсутствии лечения может привести к трагическому исходу.

Поэтому так важно вовремя получить консультацию специалиста, который направит в стационар для получения эффективной терапии.