В своей практике любой врач–ревматолог периодически обращается к неким официальным правилам, предписывающим ему то или иное действие. Они касаются выбора методов диагностики, базисной и симптоматической помощи, продолжительности стационарного пребывания или амбулаторной терапии. Таким образом, клинические рекомендации по лечению подагры охватывают все аспекты борьбы с недугом, а значит, должны соответствовать изменениям, происходящим в фармацевтике и стандартах первичной медико-санитарной помощи.
Содержание страницы
Что такое клинические рекомендации?
Клинические рекомендации — это законодательно утвержденные протоколы лечения больных, которые вместе с правилами оказания медицинской помощи и порядком информирования пациентов являются основой профессиональной деятельности врача и позволяют оценить качество оказанных услуг. На это прямо указывают статьи Федерального закона №323-ФЗ от 21.11.2011.
Существующие сегодня стандарты помощи больным, страдающим от подагры, носят преимущественно международный или национальный характер, хотя ничто не мешает создавать подобные руководства местного значения или даже уровня конкретной лечебной организации.
По-видимому, дело здесь не столько в нежелании специалистов брать на себя ответственность, сколько в опасении остаться без необходимого содействия, поскольку поддержкой национальных руководств занимаются специально созданные организации.
Для России наиболее актуальными является стандарты федерального значения, разработанные ассоциацией ревматологов под руководством член-корреспондента РАМН Е.Л. Насонова. Ну а поскольку за последнее время назрела явная необходимость пересмотра некоторых ключевых позиций, в 2017 году были опубликованы обновленные клинические рекомендации.
Переработанные и дополненные протоколы лечения призваны упростить деятельность медиков, обеспечить их необходимой информацией о новых препаратах и методах терапии. Кроме того, ценность медицинских стандартов заключается в четкой проработке действий врача в сложной ситуации и подведении знаний к единому знаменателю: общая терминология — одинаковые подходы к диагностике и лечению пациента — улучшение прогнозов даже самого запущенного недуга.
Основные пункты по ведению больных подагрой
Согласно последним клиническим рекомендациям 2017 года, протокол ведения пациентов регламентирует виды, объемы и качество медицинской помощи больным подагрой. В отличие от правил терапии, которые могут быть разработаны местным лечебным учреждением или некоммерческой организацией медицинского направления, протокол создается под руководством государства.
Федеральные рекомендации предназначены для всех медиков, без учета местных проблем и нюансов
Основные направления ведения больных, указанные в документе, носят общий характер и содержат описание болезни, принципы диагностики и требования к процессу оказания медицинской помощи при подагре. При этом не учитываются материально-техническое оснащение местных клиник и стационаров, эпидемиологическая или демографическая ситуация, сложившаяся в регионе либо городе.
Общая информация о болезни
Подагра — системное расстройство пуринового обмена, для которого типично отложение мочекислых солей в суставах или близлежащих тканях и возникающее в связи с этим воспаление.
Обнаружения гиперурикемии недостаточно для постановки диагноза, так как только 10–12% имеющих избыток моноурата натрия страдают подагрой. По МКБ 10 системное нарушение классифицируется как воспалительные полиартропатии и находится под кодом М.10.
По современным медицинским данным, этиология недуга очень разнообразна. Помимо нарушения обмена веществ и ухудшения работы почек, спровоцировать подагру может неправильное питание, злоупотребление спиртным, лишний вес или наличие хронических недомоганий.
Классификация заболевания
В ревматологии принято выделять три стадии недуга:
- острая подагра;
- межприступная подагра;
- тофусная подагра.
Знание современных методов борьбы с каждой из этих форм болезни поможет эффективно управлять недугом, отсрочивая очередной приступ на долгие годы.
Принципы диагностики
Для облегчения диагностики Американской Ассоциацией Ревматологов были предложены классификационные критерии, которые сегодня широко используются на практике российскими врачами:
- В анамнезе пациента уже были приступы острого артрита.
- Максимум страданий наблюдается в первый день атаки.
- Заболевание одного сустава.
- Гиперемия кожи над областью поражения.
- Воспаление плюснефалангового сочленения на большом пальце ноги.
- Появление тофусов.
- Моноартикулярный характер скопления уратов в зоне первого плюснефалангового соединения.
- Односторонний отек сустава.
- Гиперурикемия.
- Асимметричность воспаления элементов стопы.
- На рентгенограмме видна киста в субкортикальном слое.
- Суставная жидкость не содержит следов патогенной микрофлоры.
В правильности диагноза можно не сомневаться, если присутствуют 6 из 12 перечисленных выше признаков, при этом наблюдается нарастание тофусов и наличие кристаллов урата в синовии.
Общие рекомендации по лечению подагры
Успешная борьба с подагрой должна включать применение медикаментозных и немедикаментозных методов, а также учитывать стадию недуга, возраст и пол пациента, наличие хронических патологий и специфических факторов риска.
Медицинская помощь при остром приступе основана на следующих принципах:
- Колхицин и НПВС являются препаратами выбора при подагрической атаке;
- хорошим способом устранения боли может быть удаление синовия и внутрисуставное введение глюкокортикостероидов;
- при неэффективности описанных мер возможно назначение медикаментов, блокирующих медиатор воспаления Interleukin-1.
Ключевым аспектом терапии является обучение пациента правильному образу жизни — соблюдению диеты, уменьшению массы тела, отказу от спиртного. При ведении больных подагрой следует учитывать наличие гипергликемии, стойкой гипертензии, повышение уровня липидов в крови.
Лечение в межприступный период
Антигиперурикемическая помощь показана людям с костными деформациями, тофусами, артропатией, частыми атаками и гиперурикемией. Решение о подобном методе терапии принимается совместно с больным, при этом учитывается соотношение между пользой и возможными рисками.
Целью противоподагрической терапии является уменьшение синтеза и ускорение экскреции уже имеющихся уратов.
Основным медикаментом долгосрочного применения при подагре считается Аллопуринол. Его назначают в исходно низкой дозировке с постепенным увеличением порции. При существовании почечных патологий средство применяют с осторожностью.
Сульфинпиразон и Пробенецид могут использоваться как альтернатива Аллопуринолу у людей со здоровыми почками, но нежелательны пациентам с мочекаменной болезнью. Бензбромарон допустим к применению при умеренном нарушении функций почек, но может быть токсичным для печени.
Применение диуретиков больным подагрическим артритом запрещено, если лекарства не назначаются по жизненным показаниям. В качестве альтернативы допустимо использовать гипотензивные средства.
Смягченный узикозурический эффект имеют Лозартан и Фенофибрат, что позволяет назначать их пациентам, с трудом переносящим Аллопуринол. Клиническая эффективность такой методики пока не определена. О народных способах лечения в стандартах не упоминается.
Какие изменения внесены в клинические рекомендации по подагре
Ввиду появления новых медикаментов и способов терапии в 2017 году были пересмотрены существующие российские и международные клинические рекомендации по лечению подагры. Что же в них изменилось?
Были обновлены пункты по использованию НПВС для купирования острого приступа — сейчас медикаменты могут применяться как сами по себе, так и в дополнение к Колхицину. Интересной новацией в лечении подагрических атак стало включение в общую схему терапии таблеток Преднизолона.
Еще один способ избавления от болей, отраженный в новом документе — введение кортикостероидов. Российские национальные стандарты, в отличие от международных, предусматривают возможность внутримышечных уколов гормона.
В европейских протоколах лечения рекомендуется широко использовать блокаторы ИЛ-1(Канакинумаб, Анакинру) как дополнение или альтернативу другим методам борьбы с подагрой. В российском варианте рекомендаций разрешено назначать только Канакинумаб.
По сравнению с прошлой версией стандартов изменился подход к подбору продуктов питания, рекомендованных больным. Новый вариант рациона нашел отражение в издании американских коллег.
Для многих пациентов приятным моментом стала реабилитация кофе, которое раньше строго запрещалось. Оказалось, что напиток не только не повышает опасность гиперурикемии, а, наоборот, снижает риск развития подагры.
Важные новшества коснулись и времени назначения базисной терапии недуга. Если по прошлым рекомендациям антигиперурикемическое лечение начинали только после 2 острых атак в год, да еще при наличии тофусов и стойкой гиперурикемии, то сегодня российские и европейские эксперты рекомендуют как можно более раннее начало уратснижающей терапии.
Заключение
Подагра — это один из немногих хронических недугов, которое теоретически можно излечить. Действительно, восстановление нормального уровня моноурата натрия в крови должно привести к постепенному расщеплению кристаллов и исчезновению симптомов заболевания. Однако на практике все сложнее. Поэтому нет сомнений, что новые клинические рекомендации по лечению подагрического артрита станут прекрасным руководством как для начинающих, так и опытных врачей-практиков.
